| Hintergrund |
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Kopf- und Gesichtsschmerzen zählen zu den häufigsten Beschwerden in der Bevölkerung. Der schmerzepidemiologische Teil des Bundes-Gesundheitssurveys (BGS 98) weist eine 7-Tages-Prävalenz von 29% für Schmerzen im Bereich des Kopfes (Frauen 37%, Männer 22%) und für Schmerzen im Bereich des Gesichtes von 7% (Frauen 9%, Männer 5%) aus. Kopf- und Gesichtsschmerzen sind neben Rückenschmerzen die häufigste Schmerzlokalisation. Für Kopf- und Gesichtsschmerzen zeigen nationale und internationale Studien einen Geschlechterunterschied zu Ungunsten von Frauen. Die 12-Monats-Prävalenz wird für Kopfschmerzen mit 60% bis 70% und für Gesichtsschmerzen mit 15% bis 25% angegeben. Kopf- und Gesichtsschmerzen zählen unter volkswirtschaftlichen Gesichtspunkten zu den kostenträchtigsten Schmerzstörungen. Sie verursachen eine ausgeprägte Beschwerdelast bei den Betroffenen und führen zu einer erheblichen Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Häufig sind Kopf- und Gesichtsschmerzen mit Schmerzen in anderen Körperregionen vergesellschaftet, und sind gleichfalls häufig mit Depressivität, Angststörungen und anderen psychischen sowie psychiatrischen Störungen assoziiert. Es wird geschätzt, dass ca. 54 Millionen Menschen in Deutschland an anfallsweise auftretenden oder chronischen Kopfschmerzen leiden. In Deutschland werden pro Jahr mehr als 60 Millionen Packungen an Schmerz- und Migränemittel verordnet. Die Kosten für die gesetzlichen Krankenkassen belaufen sich auf ca. 360 Millionen EUR. Einschließlich Selbstmedikation werden jährlich ca. 200 Millionen Packungen an Schmerzmitteln mit einer Gesamtsumme von ca. 700 Millionen EUR verkauft. Etwa 20% bis 30% der dialysepflichtigen Patienten sind aufgrund eines zu hohen Schmerzmittelkonsums dialysepflichtig. Diese "Nebenwirkung" von Schmerzbehandlung belastet die gesetzlichen Krankenkassen mit ca. 300 Millionen EUR jährlich. Nach der Altersdemenz und dem Schlaganfall zählen die Kopf- und Gesichtsschmerzen zu den drei Erkrankungen mit den größten sozioökonomischen Auswirkungen, deren individuelle und gesellschaftliche Auswirkungen bisher unzureichend berücksichtigt wurden. So wird beispielsweise der jährliche Ausfall bezogen auf 1.000 Arbeitnehmer, die an Migräne bzw. Kopfschmerz vom Spannungstyp leiden, mit 270 Tagen pro Jahr bzw. 820 Tagen pro Jahr angegeben (Hugger/Göbel/Schilgen et al. 2006). Kopf- und Gesichtsschmerzen treten in einer großen Variabilität auf. Die internationale Kopfschmerzklassifikation der International Headache Society (IHS, 2004) unterscheidet zwei Hauptgruppen von Kopf- und Gesichtsschmerzen:
Die Differenzialdiagnostik erfordert ein evidenzbasiertes Vorgehen, ebenso wie das konsekutive therapeutische Procedere. Hierbei muss eine Integration folgender drei Bereiche erfolgen:
In Deutschland sind derzeit über 100 verschiedene Implantatsysteme erhältlich, die sich durch Implantatmaterial, Implantatdesign, Oberflächenbeschaffenheit und Aufbauvielfalt sowie Preisgestaltung unterscheiden.
Quelle: implantate.com, Stand: 09/2011.
Grundsätzlich gilt, dass Zahnimplantate nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten sind (Ausnahme: schwere Miss- und Fehlbildungen, schwere Unfallfolgen, schwere Tumorerkrankungen nach entsprechender Begutachtung). Allerdings gelten für gesetzlich versicherte Patienten seit 2005 bei Zahnersatz befundbezogene Festzuschüsse. Hierüber subventionieren die gesetzlichen Krankenkassen in einem erheblichen Umfang Versorgungen aus dem Bereich der "Kosmetischen Zahnmedizin" und somit auch den implantatgetragenen Zahnersatz. Der gewährte Festzuschuss wird von der Krankenkasse direkt an den Patienten erstattet. Er kann je nach Befund und Bonussituation bis zu 550 EUR betragen (Quelle: implantate.com, Stand 09/2011). Für gesetzlich versicherte Patienten regelt der § 12 Absatz 1 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V), dass "die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen." Weiterhin regelt die am 1. April 2007 in Kraft getretene Gesundheitsreform (GKV-Wettbewerbstärkungsgesetz – GKV-WSG) im § 52 Absatz 2 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V): "Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern." Darüber hinaus ist in diesem Zusammenhang auf das Urteil des Bundessozialgerichtes vom 03.09.2003 zu verweisen (Az: B1 KR9/02R): "Der Senat hat mit Urteilen vom 19. Juni 2001 entschieden, dass der Anspruch auf implantologische Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung…regelmäßig auch in den Fällen ausgeschlossen ist, in denen dem Versicherten – etwa wegen einer Kieferatrophie – aus medizinischen Gründen anders als mit Implantaten nicht geholfen werden kann…Eine ausdrückliche Bewilligungsentscheidung der Beklagten für alle implantologischen Folgemaßnahmen im Zusammenhang mit der implantologischen Erstversorgung…ist vom LSG nicht festgestellt… Der Zwang, bereits vorhandene Implantate reparieren zu lassen, ist unter dem krankenversicherungsrechtlichen Gesichtspunkt des Behandlungsbedarfs genauso zu beurteilen wie der durch die medizinische Unmöglichkeit konventionellen Zahnersatzes begründete Zwang zu einer implantologischen Erstversorgung. Deshalb gelten für diesen Fall dieselben Grundsätze, die der Senat bereits in den Urteilen vom 19. Juni 2001 entwickelt hat." Das befundabhängige Festzuschuss-Konzept stellt eine "Kombination aus solidarischer Finanzierung , Misch- und privater Finanzierung" dar (Weitkamp/Ziller 2002). Dafür ist es aber erforderlich, dass die versicherungstechnischen oder indikationsbezogenen Grenzen zwischen objektiv medizinisch notwendiger Versorgung (need-dentistry) einerseits und subjektiv wünschenswerter Versorgung (want-dentistry) andererseits im Konsens mit der Gesundheitspolitik ausgewogen zu regeln sind. Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVRKAiG) hat jedoch zu bedenken gegeben, dass in der Zahnarztpraxis eine solch eindeutige Zuordnung im Sinne einer Unterteilung in medizinisch-notwendige und medizinisch-nicht-notwendige Leistungen nur in eingeschränktem Umfang möglich ist. Vielmehr liegt in vielen Situationen eine kaum abgrenzbare Kombination von need- und want-dentistry vor (Wessels 2008). Dies betrifft insbesondere den Bereich der "Kosmetischen Zahnmedizin" mit den "Working Horses" Implantologie und implantatgetragener Zahnersatz. Während 1982 durch eine Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde die Einsatzmöglichkeiten enossaler Implantate als wissenschaftlich anerkanntes Therapieverfahren nur in einem sehr begrenzten Indikationsspektrum gesehen wurde, haben die Teilnehmer der Konsensus-Konferenz 1989 in einer Stellungnahme die Einsatzmöglichkeiten erheblich erweitert. Dieser Trend fand in den letzten Jahren eine konsequente Fortsetzung durch die Einführung von Knochentransplantaten, Kallusdistraktionstechnik, gesteuerter Knochenregeneration (GTR – guided tissue regeneration) sowie der operativen Weiterentwicklung von Nerventransposition und der Kieferhöhlenbodenanhebung (Sinuslift), immer im Bemühen, lokale und systemische Indikationsgrenzen zu überwinden. Der beiderseitige Wunsch (von Patient und Zahnarzt) nach immer perfekteren ästhetischen Resultaten hat dabei auch zu einer erheblichen Ausweitung der präoperativen Diagnostik und Planung (Computertomografie (CT), Digitale Volumentomografie (DVT), CT-gestützte Navigation), sowie zu einer Implementierung einer Vielzahl von begleitenden plastisch-ästhetischen Techniken der Weichteilchirurgie geführt. Eine objektiv medizinisch notwendige Versorgung (need-dentistry) ist somit oft nicht erkennbar, respektive wird eine subjektiv wünschenswerte Versorgung (want-dentistry) allzu oft im Kontext objektiv medizinisch notwendiger Versorgung verortet. Es ist daher angebracht, noch einmal an die Feststellung der American Dental Association (ADA) von 1980 zu erinnern, dass Implantate keine Routineversorgung darstellen, in ausgewählten Fällen aber – nach ausführlicher Information des Patienten über die Vorteile und Risiken – Implantate durchaus anwendbar sind. Die unveränderte Gültigkeit dieser Feststellung wurde 2004 erneut durch Koeck/Wagner et al. bestätigt. Koeck/Wagner et al. stellten 2004 ebenfalls fest , dass ein "Nachholbedarf besteht trotz der nahezu unüberschaubaren Literatur zum Thema Implantologie an vergleichenden, vor allem prospektiven Studien zur Verbesserung der Evidenz klinisch-wissenschaftlicher Aussagen. Kaum etabliert ist auch die wissenschaftlich-ökonomische Diskussion der Unter-, Über- und Fehlversorgung sowie die wissenschaftliche Bewertung adjuvanter Therapiemaßnahmen." 2011 stellten Wittchen et al. eine aktuelle epidemiologische Studie (CDBE 2010) vor. In diesem Zusammenhang ist es angebracht, darauf hinzuweisen, dass epidemiologische Studien eine erhöhte Komorbidität von Angsterkrankungen, depressiven Erkrankungen und Schlafstörungen bei Kopf- und Gesichtsschmerzen belegen (Straube/Förderreuther 2004, Hugger/Göbel/Schilgen et al. 2006, Wallasch/Förderreuther 2009). Die epidemiologisch belastbare Datenbasis ist demgegenüber schwach bzw. fehlt fast vollständig für (Mit-)Verursachung von Kopf- und Gesichtsschmerzen und deren Komorbiditäten durch odontogen respektive dental verursachte Störungen und Krankheitsbilder. Angesichts des millardenschweren Umsatzes pro Jahr im Bereich der "Kosmetischen Zahnmedizin" einerseits, und der milliardenschweren gesellschaftlichen Gesamtkosten im Zusammenhang mit Kopf- und Gesichtsschmerzen und deren Komorbiditäten andererseits, ein erhebliches (zahn-)medizinisches, sozialmedizinisches sowie sozioökonomisches Defizit. Das ZIES bietet einen vielversprechenden Weg zu mehr Wissenschaftlichkeit bei patientenorientierten Entscheidungen im Rahmen der Diagnostik, Prävention und Therapie von Implantationsfolgeschäden sowie odontogen bzw. dental verursachten Störungen und Krankheitsbilder. Das ZIES bietet die Chance für Patienten und Behandler, sich selbst und einander gegenüber aufrichtiger bezüglich diagnostischer, präventiver sowie therapeutischer Möglichkeiten zu sein. Das ZIES bietet die Option, nachhaltig dazu beizutragen, eine (zahn-)medizinische Versorgung verfügbar zu machen, die angemessen in dem Sinne ist, dass sie objektiv medizinisch Notwendiges und Sinnvolles bereithält und auf Überflüssiges und Sinnloses verzichtet. Literatur (Auswahl)
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